**Referência**: Kindgen-Milles et al. Current Opinion Critical Care 2018 \[**[link](https://journals.lww.com/co-criticalcare/abstract/2018/12000/regional_citrate_anticoagulation_for_continuous.5.aspx)**]

Em pacientes críticos com lesão renal aguda, a hemodiálise contínua (CVVHD/CVVHDF) requer anticoagulação para evitar coagulação do dialisador.

O citrato surgiu na década de 90 como alternativa à heparina sistêmica, promovendo **anticoagulação regional** (anticoagulação regional com citrato, ARC), com menor risco hemorrágico e maior tempo de vida útil do filtro

##### **Entendendo os Mecanismo de ACR**

O citrato é um quelante de cálcio (Ca²⁺) que impede a ativação da cascata de coagulação no circuito.

###### **Alvos principais:**

* Cálcio pós-filtro (Cai): 0,25–0,4 mmol/l → **anticoagulação eficaz**.

* Cálcio sistêmico: 1,12–1,20 mmol/l → **reposição contínua obrigatória para evitar hipocalcemia**.

Como fazemos infusão de citrato, é necessário a reposição de cálcio venoso, ajustado conforme níveis séricos. Para isso realizamos a infusão de citrato para quelar, e do cálcio para fazer a reposição (exemplo na **Figura 1**):

* Infusão **PRÉ CAPILAR** de Citrato de Sódio4% (para garantir uma concentração de citrato de \~4 mmol/l de sangue e garantir anticoagulação).

* Infusão** PÓS CAPILAR** de calcio a 10% para repor o cálcio que foi quelado, e assim garantir uma reposição de calcio 2-3 mmol/hora, evitando hipocalcemia.

**Observação**: a taxa de infusão depende dos protocolos de diluição utilizados em cada instituição.

**Figura 1. Modelo de anticoagulação regional com citrato**

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###### **Vantagens clínicas:**

✅ **Maior duração do filtro**: metanálises demonstram prolongamento significativo da sobrevida do filtro comparado à heparina.

✅ **Menor risco de sangramento**: ARC reduz em até 70% as complicações hemorrágicas e a necessidade transfusional.

✅ **Controle ácido-básico**: o citrato metabolizado gera bicarbonato, contribuindo para correção da acidose metabólica

###### **1-Complicações e monitorização**

**Hipocalcemia**: sinal precoce de acúmulo de citrato (atenção nos casos refratários ao aumento da reposição de cálcio).

###### **2-Monitorização recomendada:**

• Eletrólitos e gasometria a cada 6 horas;

• Cálcio total e iônico diariamente;

• Ajuste do fluxo de citrato e cálcio conforme valores laboratoriais

**3-Contraindicações e Cautela**

🚫 Evitar ou ajustar em:

• Falência hepática hiperaguda (TGO/TGP >1000 U/L);

• Choque cardiogênico ou séptico com lactato >8 mmol/L;

• Falência multiorgânica com acidose lática persistente.

Em insuficiência hepática crônica ou hepatopatias compensadas, a ARC pode ser utilizada com monitorização rigorosa — a maioria dos pacientes tolera bem.

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###### **Reconhecendo Toxicidade do Citrato**

###### **Acúmulo/intoxicação de citrato:**

⚠️ Suspeitar de intoxicação quando:

* Acidose metabólica progressiva;

* Hipocalcemia refratária;

* Aumento de cálcio total;

* Cálcio total/Cai > 2,5.

###### 🩺**Conduta diante da suspeita de intoxicação**:

• Reduzir taxa de infusão de citrato;

• Aumentar fluxo de dialisato para eliminar citrato;

• Suspender ACR apenas nos casos grave, se acidose e hipocalcemia persistirem

##### **Conclusão**

A anticoagulação regional com citrato é o método preferencial na hemodiálise contínua de pacientes críticos, desde que haja equipe treinada e monitorização adequada.

* **Benefícios**: filtro mais duradouro, menor sangramento e controle metabólico superior.

* **Riscos**: acúmulo de citrato em disfunção hepática aguda e choque refratário.

* **Essencial**: vigilância laboratorial e ajuste dinâmico da terapia.