Vamos começar com um caso atendido por Dr. Ricardo 😊

Caso Clínico

O Dr. Ricardo, nefrologista experiente, atende Dona Maria, 68 anos, com doença renal crônica estágio 3 secundário a hipertensão e uso prévio de AINES. Ela se queixa de urinar várias vezes à noite (3-4 episódios), demora para começar a urinar, jato fraco e sensação de que a bexiga nunca esvazia totalmente. Nos últimos meses, esses sintomas pioraram e passaram a atrapalhar seu sono e qualidade de vida. Além disso, às vezes sente urgência para urinar e até perde urina antes de chegar ao banheiro.

🤔 Você já atendeu pacientes com queixas urinárias persistentes sem uma causa aparente?

Os exames laboratoriais mostram função renal estável (TFGe 45 mL/min/1,73m²), exame de urina normal e ultrassom apontando resíduo pós-miccional aumentado (> 150 mL). O Dr. Ricardo se pergunta: será que é uma bexiga hipoativa ou uma obstrução infravesical? Será que há hiperatividade detrusora associada? Para esclarecer, ele solicita um estudo urodinâmico.


O exame revela baixa complacência vesical e hiperatividade detrusora, o que justifica a piora dos sintomas e o risco de complicações, incluindo progressão da disfunção vesical, refluxo/infecção de repetição com consequente futuro impacto na função renal!

Esse caso é apenas ilustrativo 😊 Vamos agora falar um pouco mais sobre as indicações e achados práticos deste exame?

1. Como o Exame é Realizado

🧐 Já se perguntou como funciona a urodinâmica na prática?

O exame é realizado com a introdução de uma sonda vesical e uma sonda retal para medir simultaneamente a pressão da bexiga e a pressão abdominal. A bexiga é preenchida gradualmente com soro fisiológico e sensores captam a resposta do detrusor durante o enchimento e esvaziamento. Durante a fase de fluxo, o paciente é orientado a urinar normalmente, permitindo a análise da capacidade de contração do detrusor e do fluxo urinário. O estudo pressão-fluxo avalia se há obstrução infravesical ou fraqueza do detrusor.


1. Indicações Práticas

🔍 Quando a urodinâmica faz a diferença?

A urodinâmica deve ser considerada em casos de:

* Incontinência urinária (de esforço, urgência ou mista);

* Sintomas de esvaziamento incompleto, hesitação, jato urinário fraco;

* Bexiga neurogênica, principalmente em pacientes com diabetes, esclerose múltipla ou lesões medulares;

* Hiperatividade detrusora, com urgência urinária e aumento da frequência miccional;

* Obstrução infravesical, como na hiperplasia prostática benigna (HPB);

* Refluxo vesicoureteral e infecções urinárias de repetição, para avaliar impacto funcional na bexiga.

* Avaliação pré-transplante renal, especialmente em pacientes com histórico de disfunção do trato urinário inferior ou bexiga neurogênica, para prever riscos pós-transplante e definir condutas preventivas.

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1. Avaliação Clínica vs. Necessidade de Urodinâmica

🤔 Quando confiar na avaliação clínica e quando solicitar a urodinâmica?

Em alguns casos, a história e exame físico podem ser suficientes para o diagnóstico:

* Incontinência urinária de esforço: perda de urina ao tossir, espirrar ou fazer esforço, sem sintomas de urgência - Tratamento empírico: fisioterapia do assoalho pélvico, duloxetina (Cymbalta® 40-60 mg/dia).

* Bexiga hiperativa: urgência miccional, frequência aumentada e noctúria, sem infecção urinária - Tratamento empírico: antimuscarínicos como oxibutinina (Retemic® 5 mg 2-3x/dia) ou mirabegrona (Myrbetric® ou Micpure® 25-50 mg/dia).

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A urodinâmica é indispensável quando:

* O tratamento empírico falha e os sintomas persistem sem diagnóstico claro;

* Há suspeita de bexiga neurogênica, como em pacientes com esclerose múltipla, AVC ou trauma medular;

* Diferenciação entre hiperatividade detrusora e obstrução é necessária;

* Baixa complacência vesical pode estar presente, aumentando o risco de deterioração renal (diabetes, Parkinson, cistite intersticial, obstrução infravesical...)

* Antes de cirurgias para incontinência urinária ou hiperplasia prostática, garantindo escolha terapêutica adequada.

1. Fluxometria Urodinâmica

📊 Quais valores da fluxometria indicam problema?

Valores normais: Fluxo máximo > 15 mL/s e fluxo médio > 10 mL/s;

Classificação da gravidade:

* Leve: 10-15 mL/s;

* Moderada: 5-10 mL/s;

* Grave: < 5 mL/s (sugere obstrução ou hipoatividade detrusora).

1. Tratamento das Doenças Identificadas

💊 Todos os tratamentos possíveis e os nomes comerciais no Brasil! 💊 Quais as opções de tratamento para cada condição?

##### **Hiperatividade detrusora**


* Mecanismo: Reduzem as contrações involuntárias do detrusor, diminuindo urgência urinária.

* Tratamento:

Tratamento:

Antimuscarínicos:

* Oxibutinina (Retemic®, Incontinol®) - Dose inicial: 2,5-5 mg, 2-3x/dia.

* Solifenacina (Vesicare®, Vexicam®) - Dose inicial: 5 mg/dia.

* Darifenacina (Enablex®) - Dose inicial: 7,5 mg/dia.

* Tolterodina (Detrusitol®) - Dose inicial: 2 mg 2x/dia ou 4 mg XR/dia.

* Cloreto de Tróspio (Spasmoplex®) - Dose inicial: 20 mg 2x/dia.

* Fesoterodina (Toviaz®) - Dose inicial: 4 mg/dia.

Agonistas Beta-3 Adrenérgicos:

* Mirabegrona (Myrbetric®, Micpure®) - Dose inicial: 25 mg/dia.

Outros:

* Imipramina (Tofranil®, Imipra®) - Dose inicial: 25 mg à noite.

* Cloridrato de Flavoxato (Urispas®) - Dose inicial: 200 mg 3x/dia.

* Propiverina (Mictonorm®) - Dose inicial: 15 mg 2x/dia.

* Toxina Botulínica Tipo A (Botox®).

##### **Bexiga hipoativa**


* Mecanismo: Estimula a contração do detrusor ou esvazia mecanicamente a bexiga.

Tratamento:

Agentes Colinérgicos:

* Betanecol (Urecholine®) - Dose inicial: 10-50 mg, 3x/dia.

Outros Tratamentos:

* Cateterismo intermitente limpo.

* Terapias de estimulação elétrica.

##### **Obstrução infravesical (HPB)**


* Mecanismo: Relaxam a musculatura do colo vesical, facilitando o fluxo urinário.

Tratamento:

Mecanismo: Relaxam a musculatura do colo vesical, facilitando o fluxo urinário.

Tratamento:

Bloqueadores Alfa-Adrenérgicos:

* Tansulosina (Secotex®, Tamsulon®, Flux®) - Dose inicial: 0,4 mg/dia.

* Doxazosina (Cardura®, Doxaprost®) - Dose inicial: 1 mg/dia.

* Alfuzosina (Xatral®) - Dose inicial: 10 mg/dia.

* Silodosina (Urorec®) - Dose inicial: 8 mg/dia.

Inibidores da 5-Alfa Redutase:

* Finasterida (Proscar®, Finastil®) - Dose inicial: 5 mg/dia.

* Dutasterida (Avodart®) - Dose inicial: 0,5 mg/dia.

Terapias Combinadas:

* Dutasterida + Tansulosina (Combodart®) - Dose inicial: 0,5 mg/0,4 mg/dia.

##### **Incontinência urinária de esforço**


Mecanismo: Aumenta o tônus esfincteriano e reduz perdas urinárias.

Tratamento:

Inibidores da Recaptação de Serotonina e Noradrenalina:

* Duloxetina (Cymbalta®) - Dose inicial: 40 mg/dia.

Terapias Hormonais:

* Estrogênios tópicos (cremes, anéis ou comprimidos vaginais).

Procedimentos Minimante Invasivos:

1. Injeções periuretrais de agentes de volume.

📌 Quando encaminhar para o Urologista ou Uroginecologista?

· Quando os sintomas urinários são persistentes e não melhoram com o tratamento empírico.

· Se houver suspeita de bexiga neurogênica ou lesão neurológica associada.

· Em casos de baixa complacência vesical, pois há risco de piora da função renal.

· Quando há necessidade de cirurgia para incontinência urinária ou hiperplasia prostática.

· Para avaliações mais detalhadas, incluindo necessidade de uretrocistoscopia ou terapias avançadas.

· Sempre que houver dúvida diagnóstica ou necessidade de seguimento especializado.

**Conclusão**: A urodinâmica é um exame essencial para pacientes nefrológicos com suspeita de disfunção vesical. Interpretá-la corretamente ajuda a definir a melhor abordagem terapêutica e prevenir complicações, incluindo deterioração da função renal. O tratamento deve ser individualizado e, em casos complexos, o encaminhamento para o urologista é essencial. 🚀

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