Sacubitril/Valsartana na DRC: proteção renal real ou nem tanto?

## Imagine o esse caso…

Você atende um paciente de 68 anos, DRC estágio 3b (TFGe ~38 mL/min/1,73 m²), proteinúria moderada (UACR ~400 mg/g), hipertenso, diabético e com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida. Ele já usa iECA (ou BRA), iSGLT2 e MRA, mas segue com controle pressórico limítrofe e internações recorrentes por IC descompensada.

O cardiologista sugere trocar o BRA por sacubitril/valsartana (ARNI).

E aí vem a dúvida que também é sua:

## 👉 “ARNI é seguro na DRC? Ele protege o rim, piora a proteinúria ou é neutro do ponto de vista renal?”

É exatamente isso que este artigo se propõe a responder.

🧠 O que a fisiopatologia nos ensina: faz sentido pensar em ARNI para rim?

A neprilisina é uma metaloprotease amplamente expressa no rim. Ela degrada:

* • Peptídeos natriuréticos (ANP, BNP)

* • Angiotensina II

* • Endotelina-1

* • Bradicinina, GLP-1, adrenomedulina, entre outros

👉 Inibir a neprilisina isoladamente é perigoso, porque pode aumentar angiotensina II e piorar lesão renal (isso ficou claro em modelos experimentais).

👉 Por isso o ARNI combina sacubitril + bloqueio do AT1 (valsartana).

O efeito líquido esperado no rim é:

* • ↑ cGMP

* • Vasodilatação predominante da arteríola aferente

* • ↑ fluxo plasmático renal

* • Natriurese (via inibição do NHE3 no túbulo proximal)

* • Redução de fibrose e inflamação em modelos experimentais

Ou seja: mecanisticamente, faz sentido pensar em benefício renal — principalmente em contexto cardiorrenal.


**Figura 1.** Efeitos hemodinâmicos do sacubitril/valsartana e dos quatro pilares fundamentais da terapia cardiorrenal na microcirculação glomerular.

O sacubitril/valsartana exerce um efeito hemodinâmico equilibrado sobre a microvasculatura renal ao intensificar a sinalização mediada por cGMP induzida por ANP/BNP e a liberação de óxido nítrico (NO) dependente do receptor de endotelina tipo B (ET-B), promovendo vasorrelaxamento da arteríola aferente. Concomitantemente, o bloqueio do receptor AT1 da angiotensina II (AT1R) leva ao relaxamento da arteríola eferente.O efeito líquido é o aumento do fluxo sanguíneo renal (RBF), manutenção estável da taxa de filtração glomerular (TFGe) e redução da pressão intraglomerular (PIG).Em contraste, os efeitos integrados dos quatro pilares fundamentais da terapia cardiorrenal — inibidores de SGLT2, inibidores do receptor de angiotensina e da neprilisina (ARNI), inibidores da ECA ou bloqueadores do receptor de angiotensina (iECA/BRA) e antagonistas do receptor mineralocorticoide (ARM) — reduzem de forma conjunta a pressão intraglomerular por meio da modulação coordenada do tônus das arteríolas aferente e eferente.Os inibidores de SGLT2 reduzem a hiperfiltração glomerular predominantemente por vasoconstrição da arteríola aferente mediada pelo feedback túbulo-glomerular; os iECA/BRA e os ARM reduzem o tônus da arteríola eferente; e os ARNI exercem efeitos vasodilatadores complementares.O resultado combinado é a preservação da perfusão renal, redução da hiperfiltração glomerular e atenuação do declínio da TFGe.

## 📊 E os estudos clínicos? O que realmente sabemos?

### Ensaios em insuficiência cardíaca (desfechos renais secundários)

Nos grandes trials de IC:

• PARADIGM-HF (HFrEF)

• PARAGON-HF / PARAGLIDE-HF (HFpEF)

O que se observou de forma consistente:

• 📉 Declínio mais lento da TFGe com sacubitril/valsartana

• 🛡️ Menor risco de desfechos renais duros (≥50% de queda da TFGe ou progressão para DRC terminal) em análises pré-especificadas

• 📈 Pequeno aumento estatístico da albuminúria em pacientes previamente normoalbuminúricos — provavelmente efeito hemodinâmico, não lesão glomerular

👉 Importante: esses pacientes não eram DRC proteinúricos clássicos.

### E quando o estudo é feito especificamente em DRC? (UK HARP-III)

Aqui está o estudo-chave para nós, nefrologistas.

UK HARP-III

• DRC estágios 3–4

• Muitos pacientes com macroalbuminúria

• Comparou sacubitril/valsartana vs irbesartana

• Desfecho primário: TFGe medida em 12 meses

Resultados:

* • ❌ Não houve diferença na TFGe

* • ✅ Redução de proteinúria semelhante ao BRA

* • ✅ Perfil de segurança renal comparável

👉 O próprio artigo reconhece:

📌 12 meses é pouco tempo para capturar nefroproteção verdadeira

📌 Não usou desfechos renais duros modernos (como ≥40–50% de queda sustentada da TFGe)

Ou seja: não provou nefroproteção, mas afastou o medo de dano renal.

## 🚨 E nos pacientes com DRC avançada ou até em diálise?

Aqui entram os dados de mundo real:

• Estudos observacionais mostram:

* o Redução de proteinúria em DRC estágios 4–5

* o TFGe estável

* o Redução de mortalidade em pacientes em diálise com IC

⚠️ Claro: não são RCTs, mas os sinais são consistentes e tranquilizadores.

🧪 Segurança: devo ter medo de piora renal ou hipercalemia?

Pelo contrário:

• Nos trials:

* o Menos elevação de creatinina

* o Menos hipercalemia moderada/grave

* o Mais episódios de hipotensão (atenção à dose!)

• No mundo real:

* o Pode haver “dip” inicial da TFGe, semelhante a iECA, BRA e iSGLT2

* o Na maioria dos casos, recuperação em semanas

* o Quem suspende o ARNI por medo renal tende a evoluir pior

## 👉 Mensagem prática: monitorar ≠ suspender precocemente.

🧩 Então, onde o ARNI se encaixa hoje na nefro?

O que já dá para afirmar com segurança:

• ARNI é seguro na DRC, quando bem monitorado

• Não piora função renal de forma sustentada

• Tem efeito antiproteinúrico semelhante ao BRA

• Pode retardar declínio da TFGe em contexto cardiorrenal

### O que ainda falta:

• RCTs desenhados para DRC isolada

• Desfechos renais duros

• Seguimento mais longo

## 🔚 Mensagem final do NefroAtual

🔍 Sacubitril/valsartana não é ainda uma “droga nefroprotetora clássica”, como os iSGLT2, mas também não é vilã.

👉 Em pacientes com síndrome cardiorrenal, ela provavelmente oferece mais benefício do que risco, desde que usada com critério e acompanhamento.

### E agora eu te pergunto:

👉 Você já deixou de usar ARNI em um paciente com DRC por medo de piorar o rim?

👉 Ou já teve uma boa experiência prática com sacubitril/valsartana no consultório ou na enfermaria?

> 📚 Referência

> Cianciolo G, Tomassetti A, Vetrano D, et al.

> Angiotensin Receptor and Neprilysin Inhibitors in Chronic Kidney Disease: Opportunity or Concern? Kidney360, 2026. **[Link](https://journals.lww.com/kidney360/abstract/9900/angiotensin_receptor_and_neprilysin_inhibitors_in.852.aspx)**