Quando a diálise deixa de fazer sentido? O desafio do cuidado no fim de vida em nefrologia

### Caso clínico

Paciente de 75 anos, diabetes de longa data, insuficiência cardíaca avançada e em hemodiálise há 2 anos. Nos últimos meses:

- Múltiplas internações

- Hipotensão intradialítica recorrente

- Câimbras intensas

- Piora funcional progressiva

- Fadiga incapacitante após as sessões

Durante uma internação, comenta com a equipe: “A diálise não está mais funcionando pra mim.”

Mas o que exatamente isso significa?

- Ele quer suspender diálise?

- Está deprimido?

- Está sintomático?

- Está cansado das hospitalizações?

- Ou está tentando dizer que seus objetivos de vida mudaram?

Esse excelente artigo do CJASN aborda justamente um dos temas mais difíceis — e mais negligenciados — da nefrologia: como conversar, conduzir e cuidar do paciente dialítico próximo ao fim de vida.

### O problema: falamos tarde demais

Pacientes em diálise apresentam:

- Altíssima mortalidade

- Enorme carga de sintomas

- Sofrimento físico e emocional comparável ao câncer e IC avançada

Mesmo assim, conversas sobre prognóstico, valores pessoais, preferências terapêuticas e limites do tratamento frequentemente acontecem apenas na UTI, durante crises, em internações ou quando já existem poucas opções reais.

### Discutir objetivos do cuidado vai muito além de decidir sobre reanimação

O artigo faz uma crítica muito importante: muitas conversas chamadas de “goals of care” acabam virando apenas discutir intubação, reanimação ou suspender/não suspender tratamento. Mas o objetivo real deveria ser entender:

- O que importa para aquele paciente

- Quais são seus valores

- O que ele considera qualidade de vida

- Quais sofrimentos são aceitáveis ou não

**📌 A pergunta não é apenas:** “Você quer continuar diálise?”

**Mas sim:** “O que está deixando sua vida mais difícil hoje?”

### A frase mais importante do artigo: “isso não está mais funcionando”

Quando o paciente fala: “A diálise não está mais funcionando”, isso deve acender um alerta enorme. Porque essa frase pode esconder:

- Sofrimento físico

- Perda de autonomia

- Exaustão emocional

- Sensação de perda de sentido

- Medo

- Desejo de passar mais tempo em casa

- Incapacidade funcional

O artigo enfatiza que essa é uma oportunidade para explorar profundamente os objetivos do paciente!

### Frameworks práticos para conversar: REMAP e NURSE

O artigo traz ferramentas extremamente práticas para nefrologistas.

**🔹 REMAP**

- **Reframe:** reenquadrar a situação

- **Expect emotion:** esperar emoções

- **Map values:** mapear valores

- **Align:** alinhar-se aos objetivos

- **Plan:** criar plano coerente

*Exemplo:* “O que mais preocupa você sobre continuar a diálise?”

**🔹 NURSE**

- **Name**

- **Understand**

- **Respect**

- **Support**

- **Explore**

*Exemplo:* “Consigo perceber o quanto a diálise tem sido desgastante para você.”

**📌 Isso parece simples, mas muda completamente a qualidade da conversa.**

### Suspender diálise não significa abandonar o paciente

Esse talvez seja o ponto mais importante do artigo. Antes de concluir que o paciente quer parar diálise, devemos avaliar:

- Sintomas não tratados

- Depressão

- Sofrimento emocional

- Suporte familiar

- Carga das hospitalizações

- Fadiga pós-HD

- Prurido

- Dor

- Autonomia

No caso do artigo, o paciente foi avaliado pela assistência social, rastreado para depressão, encaminhado para cuidados paliativos e acompanhado longitudinalmente. Mesmo após melhora parcial dos sintomas, ele manteve sua decisão de interromper diálise.

### Família precisa participar

O artigo reforça muito a importância das reuniões familiares. Isso ajuda no alinhamento de expectativas, redução de conflitos, entendimento do prognóstico, apoio emocional e decisões compartilhadas. Na prática, muitas famílias interpretam suspensão da diálise como “desistir do paciente”, quando, na verdade, frequentemente é priorizar conforto, autonomia e dignidade.

### Hospice e diálise: ainda existem muitas barreiras

Aqui vem um ponto muito interessante. Nos EUA, hospice ainda é pouco utilizado em pacientes dialíticos. O artigo explica por quê:

- Modelo financeiro complicado

- Dificuldade de custear HD dentro do hospice

- Sistema desenhado originalmente para câncer

- Falsa ideia de que hospice e diálise são incompatíveis

### O conceito de “diálise paliativa”

Esse conceito merece atenção. O artigo descreve “palliative dialysis” como:

- Reduzir frequência

- Reduzir intensidade

- Focar em conforto

- Aliviar sintomas

- Diminuir carga do tratamento

**📌 Nem todo paciente precisa escolher entre “diálise total” ou “sem diálise”.** Existe uma zona intermediária centrada em qualidade de vida!

### O papel do nefrologista continua até o fim

Mesmo após entrada em hospice, o artigo defende que o nefrologista continue presente:

- Ajustando medicações

- Ajudando no controle volêmico

- Suspendendo drogas desnecessárias

- Apoiando família

- Oferecendo suporte emocional

Porque a relação construída ao longo de anos importa muito nesse momento.

### O desfecho do caso

O paciente decidiu interromper a diálise. A equipe organizou hospice domiciliar, alinhou expectativas com a família, explicou o prognóstico e garantiu conforto. Ele faleceu pacificamente 7 dias depois, em casa, próximo da família. Depois, os familiares relataram que ter clareza dos desejos do paciente permitiu menos crise, menos sofrimento, mais conexão e mais dignidade no fim de vida.

### Mensagem final do NefroAtual

Talvez uma das habilidades mais difíceis da nefrologia não seja indicar diálise, mas entender quando ela deixou de atingir os objetivos daquele paciente. Conversar sobre fim de vida não acelera morte, não tira esperança e não significa abandono. Na verdade, muitas vezes é exatamente o contrário: é devolver autonomia, dignidade e humanidade ao cuidado.

A pergunta que fica é: quantas vezes interpretamos “não aguento mais a diálise” apenas como um problema técnico quando talvez fosse um pedido de ajuda para discutir sentido, sofrimento e qualidade de vida?

## **Referência:**

[Scherer JS et al. How I Treat People with Kidney Failure on Chronic Dialysis Near End-of-Life. CJASN, 2026.](https://cjasn.asnjournals.org/)