Pacientes com hemofilia estão vivendo mais e, com isso, as complicações renais tornam-se mais frequentes. Ao chegar na fase de terapia renal substitutiva, a pergunta central é: **qual método de diálise oferece o melhor equilíbrio entre segurança hemostática e eficácia clínica? Os artigos recentes ajudam a estruturar esse raciocínio**.
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## Por que a hemofilia muda a escolha da diálise?
A deficiência de fatores de coagulação, especialmente quando grave ou com histórico de sangramento espontâneo, torna qualquer procedimento invasivo um potencial desencadeador de hemorragia. Isso inclui:
* • punção vascular repetida,
* • heparinização sistêmica,
* • colocação de cateter venoso central,
* • inserção de cateter peritoneal.
Pacientes com deficiência de FVII podem apresentar quedas de hemoglobina sem causa aparente e que a manipulação invasiva deve ser minimizada sempre que possível.
Assim, escolher a modalidade dialítica passa a ser um exercício de reduzir intervenções, preservar segurança hemostática e individualizar a reposição de fator.
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## Pontos essenciais ao indicar TRS em pacientes com hemofilia
1\) Avaliar risco hemostático de forma sistemática
* • Tipo de hemofilia (A, B, FVII).
* • Gravidade do déficit e presença de inibidores.
* • Histórico de sangramento, inclusive “quedas de Hb sem explicação”
* • Necessidade basal de reposição de fator.
Essa avaliação determina a tolerância do paciente a punções repetidas.
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2\) Comparar modalidades dialíticas com foco em segurança
Hemodiálise (HD)
Vantagens
* • Eficiente, disponível amplamente.
* • Permite controle rápido do volume e eletrólitos.
* • Técnica conhecida pela maioria das equipes.
Desvantagens
* • Requer punção vascular repetida, aumentando risco de sangramento.
* • Se utilizar cateter venoso central: alto risco no procedimento de inserção e no manejo.
* • Heparinização sistêmica pode agravar sangramentos.
* • Em pacientes como os descritos na carta, com hemoglobina flutuante sem causa aparente, HD aumenta risco clínico.
📌 Conclusão prática: HD deve ser considerada quando há contraindicação a PD, necessidade urgente ou impossibilidade técnica de manejo domiciliar.
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Diálise Peritoneal (DP)
**Vantagens**
* • Evita punções repetidas, reduzindo significativamente o risco hemorrágico.
* • Geralmente exige reposição de fator apenas na colocação do cateter.
* • Baixa taxa de sangramento peritoneal.
* • Técnica domiciliar preserva o sistema vascular, importante em pacientes com risco hemostático elevado.
**Desvantagens**
• Necessita procedimento de inserção de cateter — porém, a escolha da técnica altera drasticamente o risco:
* o Técnica percutânea: menos invasiva, sem anestesia geral, sem intubação → preferida em hemofilia.
* o Técnica laparoscópica: útil em abdômen complexo, mas envolve anestesia geral, intubação e maior risco intraoperatório.
Essas diferenças são claramente discutidas no texto e sintetizadas na Tabela 1.
* • Risco de peritonite (não hemorrágica, mas relevante).
* • Requer habilidade do paciente ou cuidador para a técnica.
📌 Conclusão prática: DP é muitas vezes a modalidade mais segura, especialmente com cateter percutâneo.
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3\) Perguntas que nós nefrologistas devemos responder antes de escolher HD ou DP
* • O paciente apresenta risco alto de sangramento?
* • Existe histórico de quedas inexplicadas da hemoglobina?
* • Há inibidores ou dificuldade de reposição de fator?
* • O paciente tem condições de realizar técnica domiciliar?
* • O abdômen é “favorável” para cateter percutâneo?
* • Precisa de ultrafiltração intensa ou correção rápida de distúrbios?
* • O procedimento de colocação de cateter será percutâneo ou laparoscópico?
Essas perguntas formam um roteiro clínico útil para decisão.
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## Conclusão
Pacientes com hemofilia exigem uma abordagem dialítica centrada na segurança hemostática.
A literatura recente destaca que:
* • HD implica maior risco devido às punções e heparina, devendo ser indicada com cautela.
* • DP, preferencialmente com cateter percutâneo, oferece risco muito menor de sangramento e costuma ser a melhor escolha para a maioria desses pacientes.
Em hemofilia, a escolha da TRS não é sobre eficiência dialítica — é sobre equilibrar risco de sangramento, logística e qualidade de vida. Ignorar esse raciocínio pode expor o paciente a complicações potencialmente graves.
> Referências científicas
> 📚 Murt A et al. Kidney International Reports. 2025. Management considerations for RRT in congenital FVII deficiency.
> 📚 Supplementary Data – Hemodialysis Technical Considerations. (documento técnico anexado)
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Estratégia conservadora de diálise na IRA dialítica: para quem isso realmente se aplica? 
