Introdução: A Primeira Diretriz Brasileira de Hipertensão na Diálise
A hipertensão arterial é uma das principais causas de morbidade e mortalidade em pacientes em hemodiálise, mas sua abordagem sempre foi um desafio na prática clínica. Publicada em 2025, a I Diretriz Brasileira de Hipertensão na Diálise é a primeira diretriz nacional a fornecer recomendações estruturadas para o diagnóstico e manejo dessa condição. Com base nas melhores evidências disponíveis, o documento busca padronizar estratégias de avaliação e controle pressórico, garantindo uma abordagem mais eficaz e segura para nossos pacientes.
Vamos explorar as recomendações sobre diagnóstico e avaliação da hipertensão na diálise, focando na prática clínica e nos desafios do dia a dia.
Parabéns a todos os envolvidos nessa diretriz! Estamos nos sentindo representados agora (nem o KDIGO abordou o tema 😩)
##### Vamos começar com um caso Clínico!
Imagine que você está em sua rotina no serviço de diálise e recebe o Sr. João, 67 anos, portador de DRC 5D, em hemodiálise há 3 anos. Ele apresenta pressões arteriais pré-dialíticas frequentemente acima de 160/90 mmHg, mesmo com uso de três anti-hipertensivos. Durante a sessão, sua PA chega a 180/100 mmHg, mas no final da diálise, ele refere câimbras e hipotensão... Quem nunca viu um paciente assim?
No consultório, em um dia não dialítico, sua PA é de 125/80 mmHg. A equipe de enfermagem aponta que seu ganho de peso interdialítico frequentemente ultrapassa 4 kg e que sua ultrafiltração é limitada por episódios de hipotensão tardia.
Este paciente tem, de fato, hipertensão arterial? Ou sua PA elevada na diálise reflete apenas um problema de controle volêmico?
Como as medidas de PA durante a diálise não são confiáveis para diagnóstico, precisamos de uma abordagem mais robusta. A diretriz brasileira reforça o uso da Monitorização Residencial da Pressão Arterial (MRPA) como método mais acessível e confiável para confirmação diagnóstica (Classe I, Nível B).
Então, vamos abordar um pouco como diagnosticar de maneira assertiva hipertensão arterial no paciente em diálise (HAD)? Primeiro uma figura da diretriz mostrando o fatores associados à HAD.
Definição e Diagnóstico da Hipertensão arterial no paciente em Diálise (HAD)
A diretriz recomenda que o diagnóstico de HAD seja baseado em medidas fora do ambiente de diálise:
🔹 Atenção: A PA peridialítica isolada não é um bom preditor de risco cardiovascular e não deve ser usada isoladamente para guiar o tratamento.
É a forma que eu vejo ser mais usada pelos colegas... vamos mudar isso! 😉
Mas como fazer o MRPA na prática?
Métodos de Avaliação e Estratificação da PA
🔹 1. Monitorização Residencial da Pressão Arterial (MRPA): O Método Mais Prático
* A MRPA consiste na medição domiciliar da PA em diferentes momentos do dia, durante 5 a 7 dias.
* Critério diagnóstico: PA ≥ 130/80 mmHg.
* Vantagens: Mais acessível, reduz efeito do avental branco e é aplicável a grande parte dos pacientes.
*
👉 Protocolo de MRPA recomendado pela diretriz:
A diretriz não especifica diretamente o número de medidas por período no protocolo de MRPA. No entanto, em diretrizes internacionais e na prática clínica, o protocolo padrão da Monitorização Residencial da Pressão Arterial (MRPA) recomenda três medidas consecutivas em cada período, com um intervalo de 1 minuto entre elas, para reduzir variabilidade e garantir maior precisão.
Portanto, a recomendação prática seria:
✅ 3 medidas consecutivas por período (manhã, antes da HD, tarde, antes de dormir).
✅ Registrar a média das medidas para cada período e calcular a média final ao longo de 5 a 7 dias.
✅ Se valores consistentemente elevados → HAD confirmada. ✅ Se PA normal → Problema volêmico, ajustes na diálise são necessários.
🔹 2. Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA de 44h): O Padrão-Ouro
* Mede automaticamente a PA a cada 20-30 minutos ao longo de 44 horas, abrangendo dias de diálise e não diálise.
* Critério diagnóstico: PA ≥ 130/80 mmHg.
* Vantagens: Melhor preditor de risco cardiovascular.
* Desvantagem: Baixa disponibilidade.
Entendi como fazemos o diagnóstico, mas quais são as consequências da hipervolemia? E qual o papel da bioimpedância?
Hipervolemia e Suas Consequências
A hipervolemia é a principal causa de PA elevada em pacientes dialíticos (Classe I, Nível A). Suas consequências incluem: ✔️ Hipertrofia ventricular esquerda → Aumento do risco cardiovascular.
✔️ Congestão pulmonar → Dispneia e intolerância ao exercício.
✔️ Maior mortalidade → Forte associação com eventos cardiovasculares fatais.
🔹 Barreiras para atingir o peso seco ideal:
* Restrição inadequada de sódio.
* Ganho interdialítico excessivo (>3% do peso seco).
* Limitação da ultrafiltração por hipotensão intradialítica.
* Dificuldade na adesão do paciente ao controle de volume.
Bioimpedância na Avaliação Volêmica
* A bioimpedância avalia a composição corporal, diferenciando hiperhidratação de aumento de massa corporal.
* Estudos mostram que o uso da bioimpedância reduz episódios de hipertensão e melhora a qualidade da diálise (Classe IIa, Nível B).
Conclusão: O Diagnóstico Correto do Sr. João
Este caso clínico ilustra a importância de uma avaliação criteriosa da hipertensão na diálise. Se tivéssemos nos baseado apenas nas medições pré-dialíticas, o Sr. João continuaria em uso excessivo de anti-hipertensivos, com risco de hipotensão intradialítica e piora da qualidade de vida...
Graças à MRPA e ao manejo adequado da hipervolemia, foi possível evitar um diagnóstico equivocado de hipertensão e garantir um tratamento mais seguro e eficaz.
Enfim, a correta avaliação da hipertensão na diálise evita tratamentos desnecessários e melhora o manejo da PA, reduzindo complicações cardiovasculares e melhorando a sobrevida dos nossos pacientes 😊
Referências:
* I Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial na Diálise (SBN, 2025).
* KDIGO Guidelines para Hipertensão em DRC.
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