## 🩺 Introdução
Quando temos um caso de acidose metabólica com ânion gap elevado sem acidose lática, sem cetoacidose diabética, sem intoxicação por álcool e sem insuficiência renal avançada, a investigação pode ficar travada. Causas induzidas por drogas são pouco reconhecidas — e o levetiracetam (LEV), muito usado em pacientes críticos, raramente aparece na lista de suspeitos.
Essa série de quatro casos, publicada no *[Clinical Kidney Journal](https://academic.oup.com/ckj/article/19/5/sfag109/8607825?searchresult=1)* em 2026, propõe um mecanismo plausível e traz dados suficientes para mudar o raciocínio em situações reais.
## 🔬 Metodologia
Série de casos retrospectiva. Quatro pacientes com acidose metabólica com ânion gap elevado (AMAGE) após início ou escalonamento de dose de LEV, sem explicação pelas etiologias convencionais (lática, cetoacidótica, alcoólica, salicilato, acidose piroglutâmica).
Todos realizaram dosagem de ácidos orgânicos. Três tinham disfunção renal concomitante.
## 📊 Resultados
Em todos os quatro casos, o perfil de ácidos orgânicos demonstrou elevação de β-hidroxibutirato, acetoacetato e metabólitos do LEV — sem uma outra causa identificada.
O ânion gap persistiu elevado ou aumentou até a redução ou suspensão do LEV. Após a retirada, a acidose resolveu em todos os casos.
**O mecanismo proposto é direto**: cerca de 25% do LEV sofre hidrólise não enzimática do grupo amida, gerando um metabólito que pode contribuir diretamente para o pool de ânions não mensuráveis, consumindo bicarbonato e elevando o ânion gap. Com função renal reduzida, o acúmulo é ainda maior.
A cetogênese secundária observada — sem deficiência de insulina — sugere que o acúmulo de ácidos orgânicos derivados do LEV impõe estresse metabólico suficiente para desviar acetil-CoA para corpos cetônicos além da capacidade do ciclo de Krebs.
## ⚠️ Algumas limitações importantes
- Série pequena com apenas 04 casos
- Desenho retrospectivo, sem grupo controle.
- A causalidade não pode ser comprovada, ocorreu apenas uma correlação temporal e resolução após suspensão.
- Três dos quatro pacientes tinham disfunção renal: difícil isolar o efeito do LEV da contribuição da IRA/DRC ao ânion gap.
- Perfil de ácidos orgânicos raramente é solicitado na prática, o que provavelmente subestima a prevalência.
## 🧠 Opinião do NefroAtual
Levetiracetam é um medicamento de uso rotineiro, utilizado em praticamente toda UTI — é o anticonvulsivante de escolha em pacientes críticos pela ausência de indução enzimática e pela facilidade de ajuste. O problema é exatamente esse: quanto mais usamos, mais precisamos conhecer seus efeitos metabólicos.
Na prática: diante de AMAGE inexplicada em paciente em uso de LEV, especialmente com disfunção renal ou dose alta, vale incluir o LEV na lista de suspeitos antes de partir para investigação extensa. A tentativa terapêutica de redução ou suspensão pode ser diagnóstica e terapêutica ao mesmo tempo.
## 💬 Agora coloca nos comentários:
Na sua visita de UTI, você já cogitou o LEV como causa de acidose metabólica?
## **Referência:**
Al-Baqain K et al. Levetiracetam-associated high–anion gap metabolic acidosis and secondary ketogenesis: a case series. Clinical Kidney Journal, 2026;19(5):sfag109.
Luís Sette
