Insuficiência cardíaca e DRC: como escolher as medicações conforme a TFGe e a fração de ejeção segundo o KDIGO
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Nitrito e leucocitúria NÃO deve ser um motivo para evitar o uso dos inib. SGLT2
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Diurético não funcionou na insuficiência cardíaca com DRC: e agora? Um algoritmo prático (do KDIGO) para resistência diurética
### **Caso clínico ilustrativo**
Você está no ambulatório e atende um paciente de 72 anos, com DRC G3b, albuminúria, diabetes tipo 2 e insuficiência cardíaca. A TFGe está em 38 mL/min/1,73 m². Ele usa furosemida, carvedilol e losartana em baixa dose. O ecocardiograma antigo mostrava FE de 32%, mas o novo exame vem com FE de 52%.
A creatinina oscilou um pouco após ajustes recentes, e o potássio já chegou a 5,3 mEq/L.
**Aí vem a dúvida prática**: o que entra, o que sai e o que ainda vale a pena manter quando a DRC anda junto com a insuficiência cardíaca?
**E mais**: muda tudo se for IC com fração de ejeção reduzida ou preservada?
É exatamente esse tipo de cenário que o documento do KDIGO tenta organizar.
## **Por que esse tema importa tanto?**
Porque a IC e a DRC andam juntas o tempo todo, aumentam o risco de hospitalização, progressão de doença e mortalidade, e ainda atrapalham a vida do clínico: sobe creatinina, sobe potássio, cai pressão, e muita gente acaba suspendendo tratamento bom antes da hora, não é verdade???
O KDIGO reforça que essa dupla exige abordagem integrada e individualizada, e que pequenas quedas da função renal após início de terapias muitas vezes são hemodinâmicas, e não motivo automático para suspensão!
## **A primeira pergunta prática: muda a estratégia se for ICFEr ou ICFEp**
**Sim, muda**!
Na IC com fração de ejeção reduzida (ICFEr), o foco segue sendo terapia modificadora de doença com os pilares clássicos: iSGLT2, bloqueio do SRAA/ARNI, antagonista de receptor mineralocorticoide e betabloqueador. O documento reforça que a prioridade é tentar manter a terapia otimizada, mesmo na presença de DRC, com atenção a hipotensão, hipercalemia e variações de creatinina.
Na IC com fração de ejeção preservada (ICFEp), as evidências são diferentes. O KDIGO destaca principalmente: iSGLT2 como base terapêutica, e chama atenção para o papel emergente da finerenona e, em cenários selecionados, do ARNI quando a FE está mais próxima de 50%.
Além disso, agonistas do GLP-1 entram como estratégia importante quando há obesidade/diabetes e perfil cardio-metabólico favorável.
## **Como pensar por estratos de TFGe na prática?**
**A grande sacada do artigo está no framework conceitual da Figura 4, que cruza TFGe com ICFEr versus ICFEp**.
**1) TFGe ≥60 mL/min/1,73 m²**
Se for ICFEr, o cenário é o mais “completo” em termos de opções.
Você pode pensar em:
- • betabloqueador
- • iSGLT2
- • ARNI, IECA ou BRA
- • antagonista mineralocorticoide esteroidal
- • vericiguat em casos selecionados
**Se for ICFEp:**
- • iSGLT2
- • finerenona
- • ARNI se FE estiver mais próxima de 50%
Aqui, em geral, o problema não é falta de opção. O desafio costuma ser fazer o paciente realmente chegar às doses toleradas.
**2) TFGe 30–59 mL/min/1,73 m²**
Esse é provavelmente o estrato mais comum no consultório do nefrologista.
Na ICFEr, o KDIGO mantém praticamente a mesma espinha dorsal:
- • betabloqueador
- • ARNI, IECA ou BRA
- • iSGLT2
- • antagonista mineralocorticoide esteroidal
- • vericiguat
Ou seja: DRC moderada não deve virar desculpa para subtratamento.
Na ICFEp, seguem como principais opções:
- • iSGLT2
- • finerenona
- • ARNI se FE estiver mais próxima de 50%
**Aqui o recado é muito prático: se o paciente tem ICFEp + DRC + diabetes/albuminúria, você precisa pensar além do diurético**.
**3) TFGe 15–29 mL/min/1,73 m²**
Agora entramos na faixa em que muita gente começa a ficar insegura.
Na ICFEr, o framework do KDIGO sugere:
- • betabloqueador
- • iSGLT2 se TFGe >20
- • vericiguat
Note que o uso de ARNI/IECA/BRA e antagonista mineralocorticoide fica bem mais dependente de contexto clínico, potássio e tolerância, porque a evidência é mais limitada e o risco de evento adverso sobe. O próprio documento reconhece lacunas importantes em DRC avançada.
**Na ICFEp, o framework sugere**:
- • iSGLT2 se TFGe >20
- • finerenona se TFGe >25
## Aqui vale uma pergunta prática: dá para usar?
Muitas vezes dá, mas com monitorização mais próxima e expectativa realista. Não é medicina de “receita pronta”; é medicina de reavaliação frequente.
**4) TFGe <15 mL/min/1,73 m²**
Esse é o território com menos evidência.
**Na ICFEr, o framework destaca**:
- • betabloqueador
- • combinação hidralazina/nitrato
Na ICFEp, o documento não traz um esquema robusto de terapias modificadoras com o mesmo grau de segurança/consistência, reforçando a grande lacuna de evidência nessa população.
A mensagem prática aqui é simples: quanto mais avançada a DRC, menos devemos agir no piloto automático e mais precisamos individualizar.
## E os iSGLT2, entram até quando?
Essa é uma das perguntas mais relevantes do texto e da nossa prática!
O KDIGO coloca que os iSGLT2 podem ser usados em pacientes com DRC com TFGe >20 mL/min/1,73 m², tanto no contexto da IC quanto no da DRC, respeitando o perfil clínico.
Então, na prática:
- • ICFEr: iSGLT2 entram cedo e devem ser mantidos como pilar terapêutico
- • ICFEp: também têm papel forte e são provavelmente a medicação mais transversal entre os diferentes estratos de função renal
- • DRC avançada: ainda podem ser considerados se TFGe estiver acima de 20
## E o bloqueio do SRAA? Quando insistir e quando parar?
O artigo faz um ponto muito importante: nem toda elevação da creatinina após iniciar terapia cardiorrenal significa lesão renal verdadeira.
IECA, BRA, ARNI, antagonistas mineralocorticoides e iSGLT2 podem gerar uma “queda” inicial da TFGe, mas isso frequentemente é um efeito hemodinâmico esperado e não necessariamente pior prognóstico.
**O raciocínio prático é:**
**A creatinina subiu pouco e estabilizou?**
Isso muitas vezes é aceitável.
**A queda da TFGe passou de 30% ou foi progressiva?**
Aí sim é hora de procurar outras causas: hipovolemia, excesso de diurético, hipotensão, AINE, obstrução, infecção, etc.
**Ou seja**: tratar o número isolado da creatinina é um erro comum.
O KDIGO reforça que o tratamento deve mirar sintomas, volume e hemodinâmica, não apenas o laboratório.
## **E a finerenona, onde ela entra melhor?**
**A finerenona aparece com mais força em dois cenários**:
- 1. DRC diabética com albuminúria, onde já conhecemos bem seu racional renal e cardiovascular.
- 2. ICFEp/HFmrEF, onde estudos mais recentes ampliaram o interesse no seu papel.
No framework do KDIGO, ela aparece especialmente na ICFEp:
- • TFGe 15–29: se TFGe >25
- • TFGe 30–59 e ≥60: como opção relevante
Então, para o nefrologista, a finerenona parece cada vez mais uma ponte entre mundo renal e mundo cardiológico, especialmente naquele paciente com diabetes, albuminúria e fenótipo mais preservado de FE.
## E o GLP-1? Isso já é tema de cardio-renal?
**Cada vez mais, sim**.
O documento destaca que agonistas do GLP-1 têm benefícios importantes em pacientes com DRC e insuficiência cardíaca, especialmente dentro do espectro cardio-metabólico. Em ICFEp com obesidade, por exemplo, o texto lembra os dados com semaglutida mostrando melhora de sintomas, limitação física e perda de peso.
Na prática, isso não quer dizer que GLP-1 substitui terapia clássica de insuficiência cardíaca.
Quer dizer que, no paciente certo, ele ajuda a tratar o terreno onde coração e rim adoecem juntos.
##O que fazer com a hipercalemia que trava a prescrição?
**Esse é outro ponto muito clínico do artigo**.
Para manter IECA/BRA/ARNI/ARM, o KDIGO sugere estratégias como:
- • uso concomitante de iSGLT2
- • correção de acidose
- • ajuste de outras medicações
- • diuréticos
- • moderação do potássio na dieta
- • uso de quelantes de potássio quando necessário
Em outras palavras: a hipercalemia não deve ser vista apenas como motivo para suspender, mas como problema para manejar.
Então, qual seria uma forma prática de organizar na cabeça?
Se for ICFEr
**Pense primeiro em**:
- • betabloqueador
- • iSGLT2
- • bloqueio do SRAA/ARNI
- • ARM esteroidal
**
Depois ajuste conforme**:
- • TFGe
- • potássio
- • pressão arterial
- • congestão
- • tolerância clínica
Se for ICFEp
**Pense primeiro em**:
- • iSGLT2
- • controle de congestão
- • tratar comorbidades
- • considerar finerenona
- • considerar ARNI quando FE estiver mais próxima de 50%
- • GLP-1 quando perfil metabólico favorecer
**Se a TFGe cair após iniciar tratamento**
**Pergunte**:
- • foi uma queda pequena e estável?
- • o paciente melhorou congestão?
- • houve queda importante de pressão?
- • existe hipovolemia?
- • há sinais de injúria renal intrínseca?
Essa é a virada de chave do artigo: nem toda piora laboratorial representa piora clínica real.
## Onde estão as maiores lacunas?
**O próprio KDIGO admite que ainda sabemos pouco em**:
- • DRC G4–G5
- • diálise
- • transplantados
- • melhor forma de usar e titular GDMT em pacientes com função renal muito reduzida
Então, quando você sentir que está pisando em terreno de baixa evidência, provavelmente está mesmo. E reconhecer isso já melhora a decisão clínica.
## Mensagem final do NefroAtual
O grande recado deste artigo é que a escolha das medicações na síndrome cardiorrenal não pode ser feita só pelo número da creatinina nem só pelo fenótipo da insuficiência cardíaca.
Você precisa cruzar três eixos ao mesmo tempo:
- 1. o tipo de insuficiência cardíaca
- 2. a faixa de TFGe
- 3. o risco de efeitos adversos versus o benefício de manter terapia modificadora de doença
Na prática, o erro mais comum talvez seja interromper cedo demais terapias que protegem coração e rim, apenas porque houve uma oscilação inicial da TFGe ou do potássio. O KDIGO nos lembra que, muitas vezes, o melhor caminho não é parar o tratamento, e sim monitorar melhor e ajustar com mais inteligência.
Você já usa esse raciocínio por estratos de TFGe e por tipo de fração de ejeção na prática, ou ainda sente que muitas decisões acabam sendo tomadas mais pelo medo da creatinina subir?
## **Referência**
Lam CSP, Bozkurt B, Cherney DZI, et al. Kidney disease and heart failure: recent advances and current challenges: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Kidney International, 2025. [[link](https://www.kidney-international.org/article/S0085-2538(25)00884-1/fulltext?utm_source=Website&utm_medium=Email&utm_campaign=HF_in_CKD)]