Caso clínico publicado no Kidney 360 ([link aqui](https://journals.lww.com/kidney360/fulltext/2024/07000/hypercalcemia_and_fever_in_a_kidney_transplant.21.aspx))

Um homem de 70 anos, com histórico de transplante renal de doador falecido devido a doença renal policística, apresentou-se no departamento de emergência com pneumonia intersticial e hipercalcemia. Ele havia recebido o transplante há um ano antes e interrompeu o uso de valganciclovir e trimetoprima/sulfametoxazol no terceiro mês após o transplante devido à mielotoxicidade associada a esses

medicamentos. Recentemente, o paciente tinha apresentado hipercalcemia progressiva com hipofosfatemia concomitante e níveis elevados de paratormônio (PTH).

Changes in the levels of total calcium, phosphate, and intact PTH in the months before admission (reference range: calcium 8.8–10.2 mg/dl; phosphate 2.5–4.5 mg/dl; PTH 15.0–65.0 pg/ml).

Quatro semanas antes da admissão, ele teve uma infecção por COVID-19 que se resolveu em casa, seguida por sintomas como perda de apetite, saciedade precoce e dor epigástrica. A suspeita inicial era de hiperparatireoidismo terciário, e o tratamento com cinacalcete foi iniciado. No entanto, duas semanas antes da admissão o paciente piorou, desenvolveu febre intermitente e a hipercalcemia piorou, resultando em deterioração rápida do estado clínico.

Achados Clínicos e Laboratoriais

 Na admissão os sinais vitais: temperatura de 37,4°C, pressão arterial de 107/42 mm Hg, frequência cardíaca de 64 batimentos por minuto, frequência respiratória de 33 respirações por minuto e saturação de oxigênio de 94% em 6 L por minuto de oxigênio. Havia crepitações inspiratórias nas bases pulmonares

Os exames laboratoriais mostraram:

* Hipercalcemia (cálcio total de 12,64 mg/dL) com altos níveis de vitamina D ativa (102 pg/mL), PTH intacto elevado (269 pg/mL) e baixos níveis de 25-hidroxivitamina D (12,2 ng/mL)

* Elevação de proteína C-reativa (21 mg/L)

* A radiografia de tórax mostrou infiltrados no pulmão esquerdo e a tomografia computadorizada revelou consolidações extensas com opacidades em vidro fosco nos lobos inferiores de ambos os pulmões.

 

A investigação diagnóstica subsequente revelou pneumonia por Pneumocystis jirovecii (PPJ). Apesar do

tratamento dirigido, o paciente não teve boa resposta e faleceu duas semanas depois.

Discussão

A hipercalcemia devido ao hiperparatireoidismo persistente é comum no primeiro ano após o transplante

renal. PJP e citomegalovírus são complicações infecciosas graves, embora sua prevalência tenha sido reduzida com o uso de tratamentos profiláticos como valganciclovir e trimetoprima/sulfametoxazol. A hipercalcemia associada à PPJ está sendo cada vez mais relatada em pacientes transplantados renais, e

acredita-se que a conversão aumentada de vitamina D nativa para ativa por macrófagos ativados em tecido granulomatoso seja o principal mecanismo patogênico. Os achados laboratoriais deste caso - hipercalcemia, altos níveis de vitamina D ativa e baixos níveis de 25-hidroxivitamina D - são consistentes com essa hipótese.

Aprendizado

 1. Hipercalcemia: É uma das anormalidades eletrolíticas mais comuns no período pós-transplante, frequentemente assintomática e autolimitada, mas alguns pacientes podem necessitar de tratamento.

2. Devemos sempre considerar a linha do tempo das infecções após o transplante renal e garantir que a

quimioterapia profilática seja utilizada conforme sugerido nas diretrizes. Alternativas devem ser procuradas se um agente não for tolerado.

3. Pneumocistose e Hipercalcemia: PPJ deve ser considerada como causa de hipercalcemia no período pós-transplante, especialmente em casos com níveis elevados de calcitriol e vitamina D reduzida.