### Caso clínico ilustrativo
Você está na enfermaria avaliando um paciente com insuficiência cardíaca descompensada e DRC G3b. Ele chegou congesto, com edema importante e dispneia. Recebeu furosemida IV, mas após algumas horas o volume urinário foi pequeno e o peso praticamente não mudou.
A pergunta inevitável surge na discussão da equipe: **Será que o diurético não funcionou?**
**Devemos dobrar a dose, trocar a medicação ou associar outro diurético?**
A Figura do documento do KDIGO traz exatamente um framework prático para manejar diurese em pacientes com insuficiência cardíaca e DRC, especialmente quando há suspeita de resistência diurética. (veja ao final, mas não deixe de ler para entender!)
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## Primeiro passo: começar com dose adequada
Um erro comum é iniciar dose muito baixa de diurético IV.
O algoritmo sugere que a dose inicial intravenosa seja pelo menos 2,5 vezes a dose oral usada previamente. Em pacientes com **TFGe baixa ou albuminúria elevada**, a chance de resistência diurética é maior, e doses mais altas podem ser necessárias desde o início.
Em alguns casos, também pode ser útil considerar bumetanida ou torsemida, que podem ter farmacocinética mais previsível. Infelizmente não é amplamente disponivel no Brasil…
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## Segunda pergunta: como saber se o diurético funcionou?
O artigo sugere usar marcadores precoces de resposta, algo que na prática ainda é pouco utilizado.
**Após administrar o diurético**:
**1–2 horas depois**
- • Checar sódio urinário
- • Meta: >50–70 mEq/L
Isso indica que o rim está respondendo ao diurético.
**6 horas depois**
- • Avaliar volume urinário
- • Meta: >100–150 mL/h
**24 horas depois**
- • Avaliar peso corporal
- • Meta: redução de 1–3 kg
Esses três parâmetros ajudam a decidir rapidamente se a estratégia está funcionando.
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## E se a resposta for inadequada?
Se os parâmetros não atingirem essas metas, o algoritmo sugere escalonamento estruturado.
**Passo 1: dobrar a dose do diurético de alça!**
A primeira intervenção recomendada é simplesmente aumentar a dose, geralmente dobrando.
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**Passo 2: bloqueio sequencial do néfron**
Se a resposta continuar ruim, considerar diuréticos adicionais, como:
- • tiazídicos (metolazona ou clortalidona)
- • diuréticos poupadores de potássio
- • acetazolamida
Esse conceito de bloqueio sequencial do néfron é uma estratégia clássica para vencer resistência diurética.
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**Um ponto muito importante**: não esquecer da terapia modificadora de doença
Mesmo durante a fase de descompensação, o documento recomenda manter ou reiniciar as terapias modificadoras de doença (GDMT) sempre que possível, desde que não haja contraindicação clara.
**Isso inclui principalmente**:
- • iSGLT2
- • ARNI / IECA / BRA
- • betabloqueadores
Após atingir euvolemia e estabilidade renal, essas terapias devem ser reiniciadas ou otimizadas.
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## Qual é o objetivo final do tratamento?
Não é apenas aumentar diurese.
**Os objetivos principais são**:
- • alcançar euvolemia
- • melhorar qualidade de vida
- • reduzir hospitalizações
- • diminuir mortalidade
Diuréticos aliviam congestão, mas não modificam a história natural da insuficiência cardíaca, por isso o foco deve sempre retornar às terapias modificadoras de doença.
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## Mensagem final do NefroAtual
A figura do KDIGO traz um lembrete muito prático: quando o diurético parece não funcionar, muitas vezes o problema não é o rim — é a estratégia. Antes de concluir que existe resistência diurética verdadeira, vale perguntar:
- • a dose inicial foi adequada?
- • o sódio urinário foi avaliado precocemente?
- • houve escalonamento estruturado da dose?
- • consideramos bloqueio sequencial do néfron?
Pequenos ajustes na forma de monitorar e escalar o tratamento podem transformar completamente a resposta clínica do paciente.
**E na sua prática: você costuma checar sódio urinário após diurético ou ainda decide a conduta apenas olhando o volume urinário e o peso do paciente**?
**Proposta de framework para manejo de diuréticos em pacientes com função renal reduzida e insuficiência cardíaca** (IC) aguda. ACR (relação albumina/creatinina); DRC (doença renal crônica); TFGe (taxa de filtração glomerular estimada); GDMT (terapia medicamentosa direcionada por diretrizes). Modificado de McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42:3599–3726.
## Referência
Lam CSP, Bozkurt B, Cherney DZI, et al. Kidney disease and heart failure: recent advances and current challenges: conclusions from a KDIGO Controversies Conference. Kidney International, 2025. [[link](https://www.kidney-international.org/article/S0085-2538(25)00884-1/fulltext?utm_source=Website&utm_medium=Email&utm_campaign=HF_in_CKD)]
