## **CONTEXTO CLÍNICO**
Disfunção de cateter venoso central para hemodiálise é frequente, impacta diretamente a adequação dialítica, aumenta manipulação do acesso e eleva o risco de bacteremia relacionada ao cateter.
Quando a causa é provável trombose intraluminal, a abordagem precisa ser rápida, protocolizada e escalonada, idealmente ainda na clínica de diálise.
## QUAL O** OBJETIVO DO TRATAMENTO?**
* Restaurar fluxo adequado para a sessão programada
* Evitar atrasos dialíticos
* Reduzir manipulação excessiva do cateter
* Ganhar tempo até troca eletiva ou maturação de acesso definitivo
## **PASSO A PASSO NA PRÁTICA**
##### **1️⃣ MANOBRAS À BEIRA DA MÁQUINA (sempre primeiro)**
Antes de qualquer trombolítico:
1. Reposicionamento do paciente (Trendelenburg, rotação cervical)
2. Verificar dobras, clamps, conexões
3. Flush vigoroso com SF 0,9%
4. Seringa ≥10 mL, com Luer lock
5. Flush com força máxima manual
Tentar aspirar sangue após cada tentativa - Pode repetir algumas vezes
📌 Técnica simples, barata, frequentemente eficaz e segura.
##### **2️⃣ FALHOU? PENSE EM TROMBOSE INTRALUMINAL**
Se:
1. Não aspira sangue
2. Fluxo <300 mL/min
3. Pressões elevadas apesar de prescrição adequada
👉 Indicação clara de trombolítico intraluminal
##### **💉 TROMBOLÍTICOS: COMO USAR NA VIDA REAL - QUAL AGENTE?**
* tPA (alteplase) → mais usado, melhor evidência
* Uroquinase → alternativa eficaz
* Tenecteplase / reteplase → menos disponíveis
👉 Na prática: alteplase é a escolha padrão
**🔹 DOSE E PREPARO DA ALTEPLASE**
* 1–2 mg por lúmen
* Volume final: 2 mL (preencher o lúmen)
* Doses de 1 mg e 2 mg têm eficácia semelhante
**🔹 PROTOCOLO PADRÃO (DWELL)**
1. Instilar 2 mL no lúmen ocluído
2. Aguardar 30-60 minutos
3. Tentar aspirar sangue
4. **Se falhar** → manter até 120 minutos
5. Persistindo falha → segunda dose
6. Falhou novamente → trocar o cateter
📌 Após sucesso:
Aspirar 4–5 mL de sangue
Flush suave com SF
**🔹 PUSH TECHNIQUE (quando disponível)**
* Mesmo preparo do tPA
* Pequenos “empurrões” com SF a cada 10 minutos
* Pode aumentar taxa de sucesso e fluxo final
ATENÇÃO: Essa técnica é útil, mas só realizar em clínicas com protocolo bem treinado
**👉 Pode ser mais eficaz que o dwell tradicional, sem aumento relevante de risco.**
## **⏳ O QUE ESPERAR DO RESULTADO**
Alta taxa de sucesso inicial (~75–85%)
Efeito temporário:
* Cada nova aplicação gera menor ganho de patência
* Em média: 5–7 sessões adicionais por aplicação
* Intervalo mediano entre reaplicações: ~2–4 semanas
⚠️ Trombolítico não é solução definitiva
## **🚨 QUANDO PARAR DE “INSISTIR”**
Troca do cateter deve ser considerada quando:
1. Não atinge fluxo adequado para a prescrição
2. Efeito dura <14 dias
3. Necessidade frequente de reaplicações
4. Risco crescente de infecção ou manipulação excessiva
👉 Cateter que não dialisam bem não devem ser tolerados.
## **🧠 OPINIÃO DO NEFROATUAL**
Trombolítico intraluminal é ferramenta eficaz, segura e rápida
Deve ser usado precocemente, com protocolo claro
O objetivo é garantir a sessão, não “salvar o cateter a qualquer custo”
Persistência da disfunção = indicação de troca, não de repetição infinita
> **Referência**: Malfunction of chronic hemodialysis catheters. UpToDate 2026.
Luís Sette
