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Luís Sette## Aneurismas Intracranianos na DRPAD: como conduzir segundo o KDIGO
A DRPAD eleva em 4 a 5 vezes o risco de aneurisma intracraniano (AIC), com prevalência de ~12,9% — versus 2,9% na população geral. Mas a ruptura é rara: 0,57 por 1.000 pacientes-ano. Isso equivale a aproximadamente uma ruptura a cada 6 anos em um centro com 300 pacientes em acompanhamento.
O KDIGO 2025 e este comentário da ERA Working Group Genes & Kidney endereçam justamente a tensão entre o instinto preventivo e a realidade epidemiológica.
## O que o guideline recomenda — e o que muda na prática
### Rastrear? Não de forma universal
O único fator de risco não modificável com evidência suficiente para indicar triagem é **história familiar positiva de AIC, HSA ou morte súbita inexplicada**. A recomendação formal (grau 1D) é clara: rastrear quem tem história familiar ou HSA prévia pessoal, desde que elegível para tratamento e com expectativa de vida razoável.
### Considere ampliar a indicação nos seguintes cenários
- DRPAD de novo (sem história familiar conhecida)
- História familiar limitada ou desconhecida
- Manifestação vascular extracerebral (dissecção carotídea, coronariana, aórtica)
- Avaliação pré-transplante renal ou hepático
- Planejamento de gravidez em mulheres de alto risco
Pacientes que não se encaixam nos critérios acima, mas que desejam ser rastreados após informação adequada, devem ter acesso ao exame — decisão compartilhada, não recusa reflexa.
### Qual exame usar
- Angiografia por RM com técnica time-of-flight (TOF), **sem gadolínio** — é o padrão. Sem radiação, sem contraste, alta sensibilidade e especificidade.
- Ponto de atenção: a RM pode **superdimensionar irregularidades vasculares pequenas**, gerando falsos positivos. Achados duvidosos devem ser avaliados por neurorradiologista, que decide se justifica repetir em 3T.
- Angio-TC é alternativa aceitável quando a RM não está disponível.
### Qual alvo pressórico e como controlar fatores de risco
- Sistólica ≤ 120 mmHg para a maioria; ≤ 110/75 mmHg para pacientes de 18–49 anos com TFGe > 60 — linha KDIGO 2025.
- Tabagismo (especialmente > 20 maços-ano): duplica o risco de AIC. Cessação é intervenção subestimada em nefrologia.
- Hipertensão não controlada: fator moderado, independente.
## Se achei um aneurisma — o que fazer?
O KDIGO refere às diretrizes da European Stroke Organisation (ESO 2022) para AIC não rotos: indicar tratamento preventivo se o risco de ruptura em 5 anos superar o risco do procedimento. Aneurismas pequenos (< 5 mm), localizados na circulação anterior, têm risco de ruptura intrinsecamente baixo — e correspondem à maioria dos casos detectados.
Decisão sempre em junta neurovascular (neurocirurgia + neurorradiologia intervencionista + radiologia diagnóstica), em centro de alto volume. Quando tratamento não é indicado, monitorização radiológica periódica deve continuar enquanto houver opção terapêutica futura.
Um dado importante para contextualizar o risco do procedimento em si: meta-análise com mais de 100.000 pacientes mostrou complicação clínica em 30 dias de ~5% para tratamento endovascular e ~8,3% para neurocirurgia — com mortalidade de 0,3% e 0,1%, respectivamente. Em pacientes com DRPAD, dados históricos sugerem complicações ainda maiores, embora provenientes de eras de tratamento mais antigas.
### Quando repetir rastreio se os exames incialmente foram negativos?
Apenas em pacientes de alto risco (história familiar positiva): repetir a cada 5–10 anos, individualizando pelo perfil de risco, idade e expectativa de vida. Modelos de custo-efetividade sugerem intervalo de 5–7 anos nesses casos. Rastreamento por preferência pessoal (sem fator de risco) não justifica rerastreamento sistemático.
## Manifestações vasculares além do AIC
- Aneurisma de aorta abdominal (AAA): sem aumento de prevalência na DRPAD — não rastrear de forma diferenciada.
- Aneurisma de aorta torácica (AAT): associação clara, especialmente com hipertensão. Se história familiar de AAT presente, rastrear paciente e familiares de primeiro grau.
- Manejo do AAT na DRPAD inclui cessação do tabagismo, estatina e anti-hipertensivo (betabloqueador + IECA ou BRA) — embora a evidência de benefício dos betabloqueadores venha principalmente de Marfan e estudos observacionais, sem RCT robusto para DRPAD.
- Ecocardiograma está indicado em pacientes com hipertensão grave ou não controlada, sopro cardíaco, disfunção cardíaca ou história familiar de AAT ou cardiomiopatia não isquêmica.
### Algumas limitações importantes
- Recomendação é grau 1D — baseada em evidência de baixa qualidade e extrapolação de populações sem DRPAD.
- Não existe ferramenta de predição de risco validada especificamente para DRPAD.
- O impacto do rastreamento sobre desfechos clínicos finais (mortalidade, qualidade de vida) nunca foi testado em RCT nessa população.
- Dados sobre risco vascular pós-transplante em DRPAD são praticamente inexistentes.
## Opinião do NefroAtual
O KDIGO 2025 faz o que precisava ser feito: tirar o rastreamento universal da zona cinzenta e colocar critérios objetivos. A história familiar continua sendo o gatilho principal — e isso tem respaldo nos dados.
Na prática brasileira, o ponto mais negligenciado ainda é a história vascular familiar ampliada. Morte súbita inexplicada em familiar jovem, acidente vascular hemorrágico — esses dados frequentemente não são colhidos na consulta de nefrologia. O guideline recomenda explicitamente uma história de pelo menos três gerações, revisada periodicamente.
O outro ponto crítico: não medicalizar o aneurisma pequeno encontrado de forma incidental. A maioria não rompe. O dano psicológico de um diagnóstico sem conduta pode ser real — e a recomendação de levar à junta neurovascular em centro de alto volume é essencial para evitar intervenções desnecessárias.
Agora coloca nos comentários: você rotineiramente pergunta sobre história familiar de AIC ou morte súbita nos seus pacientes com DRPAD?
## **Referência:**
Chan MMY, Nijenhuis T, Galletti F, et al. KDIGO 2025 Clinical Practice Guideline for ADPKD: a commentary on intracranial aneurysms and other vascular manifestations from the ERA Working Group Genes & Kidney. Nephrol Dial Transplant. 2026. doi:10.1093/ndt/gfag096](https://doi.org/10.1093/ndt/gfag096)