## **Glomerulopatia por C3: iptacopan, pegcetacoplan e a consolidação da terapia anticomplemento na Nefrologia **

O iptacopan marcou um ponto de inflexão no tratamento da glomerulopatia por C3, ao atacar diretamente o eixo central da doença: a ativação desregulada da via alternativa do complemento. Como inibidor oral do fator B, o fármaco demonstrou reduções robustas e sustentadas da proteinúria, além de melhora consistente de marcadores de atividade da doença, consolidando o conceito de tratamento etiológico e direcionado em uma condição historicamente refratária a terapias inespecíficas. Essa é a nova era na nefrologia! Target based treatments!

Esse avanço ganha ainda mais força quando analisado em conjunto com o VALIANT trial, que avaliou o pegcetacoplan, um inibidor de C3, em pacientes com Glomerulopatia por C3 GNMP por imunocomplexos (NEJM, 2025). O estudo demonstrou redução significativa da proteinúria, melhora de parâmetros laboratoriais associados à ativação do complemento e sinais consistentes de controle da atividade glomerular. Importante destacar que os benefícios foram observados tanto em C3G quanto em um subgrupo selecionado de MPGN mediada por imunocomplexos, reforçando o papel central do complemento além das classificações histológicas tradicionais.

Juntos, iptacopan e pegcetacoplan não apenas ampliam o arsenal terapêutico, mas redefinem a lógica de tratamento dessas doenças: a escolha da terapia passa a ser guiada pelo nível da cascata do complemento a ser bloqueado — via alternativa (fator B) ou complemento terminal (C3) — e pelo perfil clínico e biológico do paciente. Trata-se de um dos exemplos mais claros, em 2025, de como a nefrologia caminha para uma abordagem verdadeiramente mecanismo-dirigida, com impacto real no controle da doença e, potencialmente, nos desfechos de longo prazo.

👉 Pegcetacoplan – VALIANT trial (NEJM 2025): [link](https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2502210)

👉 IPTACOPAN - Artigo original: [link](https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736\(25\)01148-1/fulltext)


## **Mudança de paradigma: remissão da DRC – prontos para a cura? **

Este artigo propõe uma mudança conceitual e muito profunda: o objetivo do tratamento da DRC não deve ser apenas retardar a progressão, mas alcançar remissão da doença, definida por controle sustentado de proteinúria, estabilidade da função renal e supressão da atividade inflamatoria.

Essa visão aproxima a nefrologia de áreas como reumatologia e oncologia e desafia a abordagem tradicional excessivamente conservadora. A provocação é clara: talvez estejamos tratando a DRC tarde demais e com intensidade insuficiente.

👉 Artigo original (Kidney International): [link](https://www.kidney-international.org/article/S0085-2538\(25\)00847-6/fulltext)


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## **CONFIDENCE e MIRO-CKD – quando a combinação faz mais do que a soma das partes**

Os estudos CONFIDENCE e MIRO-CKD ajudaram a responder uma pergunta central que vinha ficando em aberto nos últimos anos: há benefício adicional real em combinar, de forma precoce, terapias já consagradas na DRC? Em 2025, o CONFIDENCE deixou claro que sim. O estudo mostrou que a associação estruturada de bloqueio do SRAA + iSGLT2i sobre um background de controle pressórico adequado, produz um efeito mais intenso e mais consistente sobre proteinúria e declínio da TFGe do que qualquer uma dessas estratégias isoladamente.

O ponto-chave do CONFIDENCE não foi apresentar uma nova droga, mas demonstrar que a combinação precoce muda o patamar de resposta. A redução de proteinúria foi mais profunda, mais rápida e mais sustentada no grupo combinado, com um sinal claro de maior estabilidade da função renal ao longo do seguimento.

O MIRO-CKD caminha na mesma direção ao mostrar que estratégias combinadas, quando usadas desde fases mais iniciais da DRC, produzem maior proteção renal cumulativa. O estudo ajuda a enterrar de vez a lógica do “passo a passo lento”, em que se espera falha de uma intervenção para só então adicionar a próxima. Em vez disso, os dados sustentam um modelo de tratamento mais assertivo desde o início, com múltiplos alvos abordados simultaneamente.

A mensagem prática que emerge desses dois estudos é clara: na DRC, combinar cedo é melhor do que escalar tarde. O CONFIDENCE, em especial, consolida a combinação SRAA + iSGLT2 como um verdadeiro núcleo terapêutico do tratamento moderno da DRC, não apenas por plausibilidade biológica, mas por benefício clínico adicional demonstrado. Em 2025, ficou mais difícil justificar abordagens tímidas quando os dados apontam para ganhos mais robustos com estratégias combinadas.


👉 CONFIDENCE (NEJM): [link](https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2410659)

👉 MIRO-CKD (publicação principal): [link](https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736\(25\)02014-8/abstract?rss=yes)

## **Xenotransplante renal – da ficção científica ao ensaio clínico**

Os avanços recentes em xenotransplante renal, particularmente com rins suínos geneticamente modificados, levaram o campo a um ponto que até poucos anos parecia inatingível: a autorização para ensaios clínicos em humanos. O progresso é resultado de décadas de refinamento genético — incluindo inativação de antígenos xenoimunogênicos e introdução de genes humanos reguladores da resposta imune e da coagulação —, permitindo enxertos com funcionamento inicial adequado e rejeição hiperaguda controlada.

Do ponto de vista clínico, ainda estamos longe de uma solução pronta para uso amplo. Persistem desafios importantes, como rejeição mediada por anticorpos, risco infeccioso (incluindo retrovírus endógenos suínos), necessidade de imunossupressão intensiva e incertezas quanto à durabilidade funcional do enxerto. Além disso, os primeiros protocolos envolvem pacientes altamente selecionados, frequentemente sem alternativas de transplante convencional.

Ainda assim, o marco de 2025 não deve ser subestimado. O início de trials clínicos representa uma mudança histórica no campo do transplante renal: o xenotransplante deixa de ser uma curiosidade experimental e passa a integrar, de forma cautelosa, o arsenal de estratégias em desenvolvimento para enfrentar a escassez crônica de órgãos. Mesmo que a aplicação clínica ampla ainda esteja distante, o impacto conceitual é imediato — pela primeira vez, o limite não é mais biológico, mas clínico e regulatório.

Mais importante do que um avanço isolado, o xenotransplante renal simboliza a maturação de um ecossistema tecnológico integrado, no qual múltiplas inovações passaram a funcionar em conjunto de forma coordenada. Com a rápida evolução da edição gênica, protocolos imunológicos mais refinados e crescente experiência clínica, é razoável projetar que, em poucos anos, o xenotransplante deixe de ser uma exceção experimental e passe a ocupar um espaço prático e bem definido no cuidado de pacientes sem opções de transplante convencional. Não será uma solução universal, mas tende a se tornar uma alternativa real, com critérios claros e impacto concreto sobre a escassez de órgãos.

👉 Artigo original (NEJM): [link](https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2412747)

## **BigpAK-2 – prevenção de AKI no perioperatório**

O BigpAK-2 mostrou, de forma convincente, que a injúria renal aguda após grandes cirurgias não é um desfecho inevitável. Ao testar uma estratégia preventiva estruturada — baseada em otimização hemodinâmica individualizada, evicção sistemática de nefrotóxicos e monitorização precoce de risco renal —, o estudo conseguiu reduzir de maneira significativa a incidência de AKI moderada a grave no período perioperatório.

Mais do que um resultado positivo isolado, o BigpAK-2 reposiciona o papel do nefrologista nesse cenário. Em vez de atuar apenas quando a disfunção renal já está estabelecida, o estudo reforça a importância de uma atuação proativa e preventiva, integrada ao cuidado cirúrgico desde fases iniciais. A mensagem é clara: prevenir AKI é possível — e passa, necessariamente, por tirar o nefrologista da retaguarda e colocá-lo mais cedo no processo decisório.

👉 Artigo original (The Lancet): [link](https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736\(25\)01717-9/fulltext)

## **LIBERATE-D – quando menos diálise pode ser melhor**

O LIBERATE-D, publicado no JAMA, avaliou se uma abordagem mais conservadora na condução da terapia renal substitutiva em pacientes com AKI dialítica poderia favorecer a recuperação da função renal. O estudo mostrou que, em pacientes clinicamente estáveis, evitar a intensificação precoce da diálise não compromete desfechos clínicos e pode, inclusive, aumentar a probabilidade de recuperação renal.

O trial questiona de forma direta a lógica do “mais é melhor” no manejo da AKI e reforça uma mensagem simples, porém frequentemente negligenciada: na injúria renal aguda, a diálise deve ser encarada como uma ponte para recuperação — e não como um destino inevitável. Em 2025, esse conceito ganhou respaldo em dados, não apenas em intuição clínica.

👉 Artigo original (JAMA): [link](https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2841171)