Sintomas urinários baixos são extremamente comuns em homens acima dos 50 anos e frequentemente chegam ao consultório do nefrologista. Saber quando intervir, qual medicação iniciar e quando encaminhar ao urologista pode fazer toda a diferença na qualidade de vida e na progressão da doença.

🔍 Avaliação inicial: nem todo LUTS é HPB

LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) podem se manifestar por:

* Armazenamento: urgência, frequência, noctúria

* Esvaziamento: jato fraco, hesitação, esforço miccional

* Pós-miccional: gotejamento, esvaziamento incompleto

Confirmar que os sintomas são devidos à HPB é essencial. Temos que avaliar:

* História e padrão dos sintomas

* Exclusão de outras causas (bexiga hiperativa, infecção, obstrução uretral)

* Medicações que pioram LUTS (diuréticos, anticolinérgicos, antidepressivos)

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Próximo passo: avaliar gravidade e tamanho da próstata

Gravidade dos sintomas: use o IPSS (International Prostate Symptom Score) [link](https://www.baus.org.uk/_userfiles/pages/files/Patients/Leaflets/IPSS.pdf)

Tamanho da próstata:

* PSA ≥1,5 ng/mL

* Toque retal sugestivo

* Imagem recente (USG transretal, RM ou TC da pelve)

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Próstatas com volume estimado ≥30g indicam maior risco de progressão.

💊 Quando iniciar medicação?

🔹 1. Sintomas leves e pouco incômodos:

Aqui a conduta vai ser apenas mudanças comportamentais (reduzir cafeína, evitar líquidos à noite, esvaziar bexiga com calma), sem indicação de medicação neste momento.

🔹 2. Sintomas moderados a graves, sem próstata aumentada:

Aqui devemos iniciar apenas o bloqueador alfa-1 (ex: tansulosina, doxazosina). É esperado uma melhora significativa dos sintomas em dias.

Cuidados:

* Monitorar PA e sintomas de hipotensão

* Evitar iniciar se o paciente vai operar catarata (risco de IFIS)

* Evitar em pacientes com alto risco cardiovascular → considerar PDE-5i

🔹 3. Sintomas moderados a graves, com próstata aumentada (>30 gramas):

Aqui o tratamento de escolha é a associação de bloqueador alfa-1 + 5-alfa-redutase inibidor (finasterida ou dutasterida). Ex. Dutasterida 0,5mg + Tansulosina 0,4mg. O 5-ARI reduz o volume prostático ao longo de meses e previne progressão.

Cuidados ao iniciar 5-ARI:

* Dosar PSA antes de iniciar (vai cair cerca de 50%), muito importante para evitar uma falsa redução dos níveis de PSA

* Monitorar função sexual (disfunção erétil, redução da libido)

* Evitar uso em mulheres grávidas (risco teratogênico)

🚩 Quando encaminhar ao urologista?

Devemos encaminhar para os especialistas os casos com sintomas mais graves/refratários ou diante de outas complicações clínicas. Encaminhe prontamente nos seguintes casos:

1. PSA ≥4 ng/mL

2. História de câncer de próstata

3. ITU recorrente

4. Litíase vesical

5. Hematúria macroscópica

6. Retenção urinária refratária

7. Hidronefrose/qdisfunção renal

8. Falha do tratamento clínico

Dica importante: O uso de fitoterápicos como Saw palmetto, Hypoxis rooperi e Pygeum africanum é comum no manejo da HPB, mas carece de evidência robusta de eficácia e segurança. Estudos disponíveis apresentam limitações metodológicas e não demonstram benefício clínico consistente. Por isso, não são recomendados como tratamento de primeira linha para sintomas urinários associados à HPB.

Resumo prático para o nefrologista:

* Inicie bloqueadores alfa-1 em pacientes com sintomas moderados/graves e próstata normal.

* Associe 5-ARI se a próstata for aumentada (≥30g ou PSA ≥1,5).

* Encaminhe ao urologista se houver complicações, refratariedade ou sinais de malignidade.