> Referência: Effects of a More Selective Arteriovenous Fistula Strategy on Vascular Access Outcomes. JASN 2023. **[Link](https://journals.lww.com/jasn/fulltext/2023/09000/effects_of_a_more_selective_arteriovenous_fistula.15.aspx)**
## **1) Importância desse tema**
Todo nefrologista conhece o dilema: o paciente inicia hemodiálise com **CVC**, e a pressão assistencial costuma empurrar para “**FAV o quanto antes**”.
Só que, na vida real, uma parcela importante dessas FAV **não matura**, exige múltiplas intervenções e mantém o paciente por mais tempo exposto ao risco do cateter (infecção, disfunção, hospitalizações).
Esse estudo traz uma mensagem madura e atual: **FAV é excelente — mas não é para todos, nem sempre**. Em alguns perfis, **a prótese pode ser a escolha mais eficiente e segura**, reduzindo o tempo de cateter e o número de procedimentos.
## ** 2) O que o estudo avaliou**
Trata-se de um estudo observacional, pragmático (“vida real”), em um centro, com 692 pacientes que iniciaram hemodiálise com CVC e depois receberam um acesso definitivo (FAV ou prótese).
A comparação foi entre dois períodos:
1. 2004–2012: política menos seletiva, priorizando FAV (“maximizar FAV”)
2. 2013–2019: política mais seletiva, aumentando o uso de prótese quando a chance de FAV madura/funcional era baixa
Os autores analisaram três desfechos pré-especificados:
1. frequência de procedimentos de acesso
2. custo anual do manejo do acesso
3. tempo de dependência de CVC
## ** 3) Resultados principais (os números que importam)**
### **Mudança de conduta aconteceu de verdade**
Com a política mais seletiva, o uso de prótese aumentou:
➡️ 41% vs 28% (período seletivo vs período antigo)
Isso é importante porque mostra que não foi apenas “teoria”: houve mudança prática.
### **Procedimentos por 100 pacientes-ano (carga de intervenções)**
**No período antigo (menos seletivo), a FAV gerava mais procedimentos totais que prótese:** FAV 248 vs prótese 217 por 100 pacientes-ano
**No período mais seletivo, a relação se inverteu**: FAV 185 vs prótese 236 por 100 pacientes-ano
📌 Interpretação: quando você seleciona melhor quem vai para FAV, o “grupo FAV” passa a ser composto por pacientes com maior chance de maturação, reduzindo intervenções e retrabalho.
### **Custo anual de manejo do acesso (US$)**
O dado econômico é muito didático porque reflete a soma de:
* procedimentos
* reintervenções
* trocas e manutenção
* tempo com CVC e suas complicações indiretas
**No período antigo:**
FAV foi mais caro que prótese (US$ 10.642 vs 6.810)
**No período seletivo:**
FAV passou a ser mais barato que prótese (US$ 5.481 vs 8.253)
E olhando o sistema como um todo, houve redução do custo mediano anual
📌 Tradução para a prática: estratégia seletiva não é só “mudar o acesso”, é reduzir desperdício e evitar trajetórias ruins de acesso.
### **Tempo de dependência de CVC**
Aqui está um ponto central: mesmo quando a FAV é “o objetivo final”, se ela demora a maturar ou falha, o paciente fica “preso” ao cateter.
No período antigo, FAV esteve associada a muito mais tempo de CVC do que prótese:
📌 Isso não significa que FAV virou “ruim”, mas sim que a estratégia seletiva diminuiu o dano de tentar FAV em pacientes com alto risco de falha.
## **4) O que isso muda na cabeça do nefrologista?**
Esse trabalho fortalece um raciocínio moderno:
o melhor acesso não é o “melhor em teoria” — é o que entrega uso funcional com menos complicações no paciente real.
Em muitos serviços, a insistência em FAV para todos cria um grupo de pacientes que:
* passa meses com CVC
* sofre intervenções repetidas
* perde tempo clínico
* acumula eventos infecciosos e hospitalizações
E, ao final, pode terminar com prótese de qualquer forma, só que mais tarde e com mais custo.
## **5) Quem tende a ser direcionado para Prótese? (perfil clínico)**
No modelo, maior chance de receber prótese esteve associada a:
* idade mais avançada (OR 1,30 a cada 10 anos)
* sexo feminino (OR 2,19)
* doença vascular periférica (OR 2,12)
* período seletivo (OR 2,23)
📌 Na prática, isso coincide com o que vemos: são perfis com maior risco de falha de maturação e maior probabilidade de “FAV que nunca vira acesso”.
## **6) Como aplicar amanhã (checklist rápido e útil)**
Se o paciente está em HD com CVC e precisa de acesso definitivo, pense em:
✅ FAV quando:
* anatomia favorável no mapeamento
* expectativa de boa maturação
* paciente com maior sobrevida esperada e menor carga vascular periférica
✅Prótese quando:
* alto risco de falha/maturação lenta
* idoso, sexo feminino, DVP importante
* necessidade de reduzir dependência de CVC e “tempo de cateter”
## Opinião NefroUpdates
Este estudo reforça que a estratégia vencedora não é “FAV sempre”, e sim individualizar: uma política mais seletiva pode reduzir procedimentos, custos e dependência de CVC — e isso, no fim, é o que melhora desfechos no paciente em hemodiálise.
